Formulir Pendataan Publik

Mohon pilih identitas Anda sebelum memulai pengisian formulir pendataan ini.

Nama Pendata / Petugas

Mode Pendataan Aktif:

1. Identitas Personal

Nomor NIK KTP

No. HP / WhatsApp

Nama Lengkap *

Marga / Qobilah *

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Status Pendaftar

Alamat Domisili Lengkap

Titik Koordinat Lokasi

2. Silsilah Keluarga (5 Generasi)

Nama Ayah (Bin / Binti)

Kakek ke-1

Kakek ke-2

Kakek ke-3

Kakek ke-4

Kakek ke-5

Kepemilikan Buku Nasab

NB / Catatan Silsilah

3. Sosial Ekonomi & Data Anak

Status Perkawinan

Jml Tanggungan Rumah

Skala Pendapatan / Bulan

Status Kepemilikan Rumah

Status BPJS Keluarga

Total Anak

Anak Usia Sekolah

Kondisi Anak (Secara Umum)

4. Berkas Lampiran

Foto Diri YBS (Opsional, JPG/PNG)

Foto Buku Nasab (Opsional, JPG/PNG)

Foto Rumah (Opsional, JPG/PNG)

Foto BPJS (Opsional, JPG/PNG)

Formulir Pendataan Terpadu